Néphrectomie élargie
1. Pathologie
1.1 Définition
La néphrectomie correspond à l’ablation du rein.
Il est parfois nécessaire d’enlever un rein, les raisons en sont variées. Soit parce qu’il est le siège d’une tumeur, soit parce qu’il est détruit suite à la présence de calculs, d’infections récidivantes, d’une dilatation chronique.
1.2 Anatomie
Les reins sont généralement au nombre de deux. Ces deux organes ont pour rôle principal de filtrer le sang et d’éliminer les déchets produits par le corps. Le produit de cette filtration est l’urine.
Ils sont situés au niveau de l’abdomen, en arrière du tube digestif, dans une zone appelée espace rétro péritonéal et sont entourés de graisse.
A droite il est à proximité du foie à sa partie supérieure.
A gauche à son pôle supérieur se situent la rate et la partie terminale du pancréas
Un rein présente de façon générale une artère rénale amenant le sang afin de le filtrer et une veine rénale récupérant le sang filtré dans la circulation générale.
Les urines créées lors de la filtration du sang sont ensuite évacuées dans les cavités rénales formées par les calices puis le pyélon(ou bassinet) et évacuées dans la vessie par l’uretère, canal fin de 2 mm reliant le pyélon à la vessie.
1.3 Conséquences de l’ablation d’un rein
Vous disposez de deux reins, et dans la majorité des cas un rein suffit à assurer la filtration du sang.
Avant l’intervention, votre chirurgien aura vérifié que le rein restant est morphologiquement normal. Dans des cas exceptionnels, le rein controlatéral est non fonctionnel et l’ablation du rein malade entrainera une insuffisance rénale nécessitant une dialyse.
Après l’intervention vous ne disposerez plus que d’un rein. Vous devrez faire attention aux situations à risque pour ce rein unique ( consulter votre médecin sans délai en cas de colique néphrétique, d'infection urinaire, de traumatisme lombaire).
1.4 Pourquoi une voie ouverte ?
Beaucoup de paramètres rentrent en compte dans la décision de faire une chirurgie ouverte (grande cicatrice)
L’expérience du chirurgien, l’anatomie du rein, l’anatomie de la tumeur.
2. Intervention
2.1 Objectif
L’ablation du rein nécessite de le couper de la circulation générale (couper la veine et l’artère) et également le canal urinaire (l’uretère)
Deux situations :
- En cas de tumeur, l’ablation du rein se fait avec toute la graisse entourant le rein, et parfois la surrénale.
- En l’absence de tumeur maligne, le rein seul peut être enlevé.
2.2 Techniques
L’intervention se déroule sous anesthésie générale.
Durée opératoire à titre indicatif : de 2 à 6 heures dépendant de la difficulté rencontrée et de la technique employée.
Pour enlever le rein, votre chirurgien a plusieurs possibilités :
a. Passer par l’avant et la cavité abdominale :
C’est une voie qui entraine une cicatrice sous l’auvent costal du côté droit ou gauche, parfois des deux côtés
- Voie médiane
Cicatrice verticale, sur la ligne médiane, sous le sternum
b. Passer par l’arrière : la lombotomie
Cette voie laisse la cavité abdominale vierge de toute chirurgie. Elle peut nécessiter cependant la résection d’une côte flottante.
Une fois arrivé dans l’espace rénal, l’artère rénale et la veine sont recherchées puis liées à l’aide de fil et enfin sectionnées. Le canal urinaire (l’uretère) est ensuite lié et coupé entre deux nœuds ou des clips. A cet instant, le rein est considéré comme libre et peut être décollé des éléments environnants. Parfois la glande surrénale est enlevée.
Le rein est ensuite enlevé et conservé pour une analyse anatomopathologique (au microscope).
Dans l’espace rénal maintenant vide, des drains sont mis en place afin d’évacuer les sérosités.
Enfin, la fermeture de la voie d’abord est faite en plusieurs plans.
2.3 Suites postopératoires
Une sonde vésicale sera posée en début d’intervention. Celle-ci sera gardée le moins longtemps possible. Généralement moins de 3 jours.
Des prises de sang régulières permettent de vérifier que le rein restant suffit à assurer la fonction rénale.
L’ablation du rein pouvant entrainer un saignement important, une transfusion peut être nécessaire pour augmenter le taux de globules rouges.
Un traitement anticoagulant est injecté quotidiennement afin d’éviter les phlébites et embolies pulmonaires postopératoires. Sa durée est de 10 à 28 jours.
2.4 Convalescence
Durée d’hospitalisation : 5 – 21 jours
La cicatrisation définitive est obtenue à un mois.
En cas de tumeur rénale maligne
Un traitement complémentaire est rarement nécessaire, si c’est le cas votre chirurgien vous le proposera à la consultation post opératoire.
Un suivi régulier comprenant des examens radiologiques sera fait pour au moins 5 ans.
3. Complications
3.1 Immédiates
3.1.1 Fréquente
- Anémie : nécessite une transfusion sanguine, ou une supplémentation en fer et acide folique
3.1.2 Rares
- Plaies d’organes de voisinage : foie, rate, intestin
- Infection de la paroi (c'est-à-dire de la peau, muscle, graisse de la zone opérée)
- Phlébite
- Retard à la reprise du transit
- Infection urinaire
3.1.3 Exceptionnel
- Reprise chirurgicale : nouvelle intervention pour saignement persistant
- Abcès de l’espace rénal nécessitant une évacuation chirurgicale
- Embolie pulmonaire
3.2 Tardives
3.2.1 Fréquente
- Légères douleurs au niveau de la zone opérée
3.2.2 Rares
- Déformation de la paroi abdominale
- Eventration
- Insuffisance rénale de légère à sévère pouvant nécessiter une dialyse
